事故情報のご登録

  1. 入力
  2. 確認
  3. 完了

端末保険の保険金ご請求受付フォームです。
事故情報を入力いただき、確認画面へお進みください。

1. 補償対象者・事故端末について

契約区分
端末の種類
IMEI番号（半角数字）
事故端末購入時の書類や化粧箱、または端末の設定画面に記載がございます。
事故端末がスマートフォンでお手元にある場合は、電話アプリで「*#06#」と入力することでもご確認いただけます。

2. ご連絡先について

ご連絡先
姓
名
ご連絡先（フリガナ）
姓
名
電話番号（半角数字）
  • --
郵便番号（半角数字）
  • -
都道府県・市区町村
番地・建物・部屋番号

3. 事故状況について

事故発生日
修理状況
事故内容/事故の状況（800字以内）
その他の特記事項（800字以内）

4. 保険金支払のための口座情報について

口座名義人
口座名義人（フリガナ）
金融機関名
支店名
※ゆうちょ銀行で支店名がご不明な場合、ゆうちょ銀行のホームページよりご確認ください。
預金種別
口座番号

5. 書類提出

提出が必要な書類はこちらをご確認ください。

添付画像10枚まで（1枚5MB以内） ファイル形式：JPEG・PNG・HEIC
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